Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Vertragsärzten

Die Bedingung an ärztliche Leistung ist, dass sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Das Maß des Notwendigen darf hierbei nicht überstiegen werden.
(PresseBox) (Berlin, ) Die Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots führt immer wieder zu Honorar-Regressen. Interessanterweise wird allerdings nur der „unwirtschaftliche Mehraufwand“ geprüft, nicht ein ebenso möglicher „unwirtschaftlicher Minderaufwand“. Etwa 62 Prozent der niedergelassenen Ärzte geben zu, aus Kostengründen auf eine medizinisch indizierte Behandlung verzichtet zu haben („Ärztezeitung“ vom 25. Januar 2010).

Prüfungsverfahren – was tun?
Für die Überwachung sind Prüfgremien und Beschwerdeausschüsse (Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen) zuständig. Sobald dem niedergelassenen Arzt ein Prüfverfahren bekannt wird, sollte ein im Medizinrecht spezialisierter Anwalt hinzugezogen werden. Die ersten Schritte sind:
1. die Akteneinsicht und
2. eine ausführliche Stellungnahme.

Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle kann eine Anrufung des Beschwerdeausschusses erfolgen. Diese geht über die Prüfungsstelle und nicht direkt zum Beschwerdeausschuss – Achtung: Das kann am letzten Tag einer ablaufenden Frist zu Nachteilen führen. Da die Prüfungsstelle selten auf „Praxisbesonderheiten“ eingeht, kann dieser Aspekt ein Ansatz sein, um das Verfahren zugunsten des Arztes zu entscheiden. Die Prüfungsstellen haben hierfür ein Schätzungsermessen; sie könnten den Honorar-Regress unterlassen oder gegebenenfalls eine Beratungspflicht aussprechen.

Praxisbesonderheiten
Da Gerichte die Entscheidungen der Prüfstelle nur auf Ermessensfehler kontrollieren und keine eigenständige Wirtschaftlichkeitsprüfung vornehmen, ist spätestens jetzt eine Stellungnahme abzugeben. Zuvor muss vor der Prüfungsstelle und eventuell dem Beschwerdeausschuss eine sorgfältig vorbereitete Stellungnahme des Arztes zu „Praxisbesonderheiten“ vorgetragen werden. Außerdem empfiehlt sich die persönliche Anhörung.

Nach statistischen Gesichtspunkten lässt sich „Unwirtschaftlichkeit“ häufig durch Praxisbesonderheiten argumentieren. Erfolgt eine gut aufbereitete Darstellung der „Praxisbesonderheit“, kann die Zusammensetzung der Patientenklientel ein daraus resultierendes Verordnungsverhalten des Arztes erklären und die Wirtschaftlichkeitsprüfung als bestanden abgeschlossen werden. So können schwerpunktmäßig zu behandelnde Erkrankungen vom „typischen Zuschnitt einer Praxis“ abweichen.

Kompensationen
Ärztliche Leistungen, die ihrer Art nach für vergleichbare Praxen atypisch sind oder wesentlich häufiger als bei anderen Praxen vorgenommen werden, können aufgrund dieses Abweichens ein Qualitätsmerkmal der jeweiligen Praxis darstellen. Beispiele dafür sind die phlebologische Tätigkeit eines Allgemeinmediziners, Behandlung von Tumorpatienten durch einen Allgemeinarzt oder die vorstationäre Diagnostik eines Internisten.

Als Ausgleich kann der Arzt kompensatorische Einsparungen (Korrektiv) in anderen Leistungsbereichen anbringen. Dabei muss zwischen Mehraufwand und Einsparung ein kausaler Zusammenhang bestehen.

FAZIT:
”Seien Sie im Fall von Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorbereitet und argumentieren Sie zielsicher. Ein Vertragsarzt kann Praxisbesonderheiten geltend machen, allerdings hat der Arzt die Darlegungs- und Beweislast.“

Autor: Marcus Bodem, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeitsrecht bei Ecovis Berlin, marcus.bodem@ecovis.com

www.ecovis.com

Kontakt

ECOVIS AG Steuerberatungsgesellschaft
Ernst-Reuter-Platz 10
D-10587 Berlin
Ulf Hausmann
Ecovis
Social Media